Angústia e Sofrimento

Paciente, 37 anos, sexo feminino, encaminhada pelo urologista. Relata que há 5 anos perde urina quando pratica atividade física (academia) ou quando tosse. Há 2 meses, ocorreu um episódio de enurese noturna. Nega uso de forro. Dor no púbis (2/4+), que piora ao tossir.

Gineco: G2, PN0, PC2, A0. Menstruação regular. Dismenorréia. Útero retrovertido (SIC).

Uro: IUE principalmente ao tossir, com perdas sensíveis e em gotas. Nega urgência, poliúria, noctúria e ITU.

Procto: Constipação. Desconforto abdominal, após evacuação incompleta. Tenesmo. Nega soiling e esforço. Evacuação diária. 

Sexual: Ativa. Frequência média de 1x semana. Desejo sexual preservado. Excitação preservada. Quando ocorre diminuição no estímulo, conseqüentemente ocorre diminuição de excitação. Nega masturbação. Marido com Disfunção Erétil.

Músculo-Esquelético: Musculação e Pilates 3x semana. 1,61m e 72kg.

Nega histórico psiquiátrico e neurológico.

Onco: Mãe - leucemia.

HPP: Nega DM e HAS.

Antecedentes cirúrgicos: Cesareanas (2002 e 2005).

Exames Complementares: Urodinâmica PPE: 118cm H20 e CCM: 400ml.

Testes: Pad Teste – 1 grama de perda urinária (IU leve).

Questionários: Roma III aponta freqüente sensação de evacuação incompleta. FSFI aponta prejuízos nos domínios excitação, lubrificação, orgasmo e satisfação com a proximidade emocional e relacionamento sexual com o parceiro. KHQ aponta prejuízo nos seguintes domínios: limitação física/social, bexiga hiperativa e geral, com impacto em 3 de 30 questões.

Exame físico: Abdome normotônico. Vulva fechada, contração perceptível ao comando. Dor à palpação na sínfise púbica (2/4+). Descenso perineal à Valsalva. Hipermobilidade no CTP. Pontos dolorosos à palpação. Elevadores do ânus: P3, E10, R3, F10, E+, C+ (abdômen, glúteos e pnéia), T-.

Plano de Tratamento: Reforço muscular com analgesia. Inicialmente realizar Despertar Perineal com sonda e posteriomente eletroestimulação pubiana + Cinesioterapia.

Constrangimento

Paciente, 51 anos, sexo feminino, encaminhada pela ginecologista. Relata que há 1 ano perde urina quando tosse, espirra ou vomita. Já quis fazer perineoplastia. Flatos vaginais há 2 anos. Nega uso de forro.

Gineco: G2, PN2, PC0, A0. Histerectomizada por mioma. Nega TRH. Em avaliação para uso de hormônio. Nega dismenorréia. Corrimento vaginal em tratamento.

Uro: Frequência urinária e ingesta hídrica diminuída. Nega noctúria. Perdas sensíveis, em jato, chegando a molhar a calcinha. ITU no passado.

Procto: Usa medicação para facilitar a digestão. Evacuação diária 1x dia. Fezes normais, nega esforço evacuatório.

Sexual: Ativa. Frequência média de 1x mês. Lubrificação adequada. Boa resposta à excitação. Orgasmo presente. Durante o ato sexual, também perde urina na posição sentada.

Musc. Esquelético: Sedentária. 1,57m e 70 kg.

Psiq: Antidepressivos há 1 ano.

Neuro: Enxaqueca.

Onco: Mãe CA pâncreas e baço.

HPP: Vômitos recorrentes do aumento de glicose (encaminhada à nutricionista)

Antecedentes Cirúrgicos: Histerectomia total (útero + colo) em 2000.

Exames Complementares: US Transvaginal – útero ausente, ovários não visualizados. Urocultura – negativo.

Testes: Pad Teste – 8 gramas de perda urinária (IU leve), com relatos de perda ao pular na cama elástica.

Diário Miccional: Freqüência de micções voluntárias média 5/dia, micções por prevenção 1/dia, noctúria 1/dia, sem episódios de escape em 4 dias, ingesta de água insufuciente.

Questionários: Female Sexual Function Index (FSFI) aponta diminuição no desejo e excitação sexual, instisfação com a proximidade emocional e relacionamento sexual com o parceiro.

King’s Health Questionaire (KHQ) aponta prejuízo nos seguintes domínios: bexiga hiperativa, sono/energia e geral, com impacto em 4 de 30 questões.

Exame físico: Abdome globoso, hipotônico. Presença de cicatriz eutrófica (histerectomia). Vulva fechada, contração perceptível ao comando. Sem evidência de prolapso. Dor à palpação na sínfise púbica. Elevadores do ânus: P3, E3, R0, F10, E+, C+ (glúteos), T-.

Nosso plano de tratamento foi iniciado com Cinesioterapia, alternando com Eletroestimulação de fibras tônicas (flatos vaginais).

O que você faria de diferente?

Evacuação Obstruída

Paciente, 55 anos, sexo feminino, encaminhada pelo proctologista. Relata que há 20 anos não sente vontade de evacuar e usa supositório de glicerina quase diariamente. Fezes pastosas, flatulência excessiva. “o cocô fica na porta, não sai nem entra.”

Gineco: G2, PN0, PC2, A0. Histerectomizada há 4 anos. Menopausada aos 51 anos, com aumento de sangramento pela presença de pólipos. Faz TRH tópica.

Uro: Frequência urinária aumentada. Nega nocturia, IUE e urgência. Volume urinário grande.

Procto: Evacuação diária, pastosa. Uso inveterado de supositório de glicerina.

Sexual: Nega desejo e atividade sexual. Marido 8 anos mais velho, cardiopata.

Musc. Esquelético: Faz caminhadas. Tem dores lombares, com histórico de fratura e hérnia. 1,59m e 80kg.

Psiquiátrica: Depressão tratada no passado, com medicação e terapia.

Onco: Pai CA fígado, filha CA ovário.

HPP: Nega DM e HAS.

Antecedentes Cirúrgicos: Cesariana (1979 e 1982), abdominoplastia e mamoplastia (1986), histerectomia (2008).

Exames complementares: Manometria anorretal aponta hipertonia nos MAP e sensibilidade levemente diminuída.

Questionários: Critérios de Roma III – sem alterações.

Exame Físico: Abdome hipotônico, com dor à palpação no cólon transverso e sigmóide, presença de grande cicatriz transversa (abdominoplastia), presença de varizes na região pélvica. Contração vaginal perceptível ao comando. Ânus hipotônico com presença de plicoma em direção ao CTP. Contração anal perceptível ao comando. Ampola retal livre. Esfíncter anal externo: P2, E5, R7, F10, coordenada. Puborretal: P4, E10, R6, F10, coordenada.

Conduta:

1)      Treino de relaxamento com BFB

2)      Eletroestimulação parasacral associada ao Tibial Posterior

3)      Treino de evacuação com balonete

4)      Reforço Fásico e tônico com BFB

O que você faria?

Queixa de Incontinência Urinária

Paciente, 63 anos, sexo feminino, encaminhada pelo urologista. Relata que, há aproximadamente 3 meses, perde urina aos esforços, chegando a molhar a calcinha. Eventualmente, apresenta dor/desconforto ao urinar após a penetração.

Gineco: G2, PN0, PC2, A0. Histerectomia parcial aos 39 anos por mioma.

Uro: Frequência normal, levanta 1x noite. Urgência seguida de perda. ITU no passado 1x. Tenesmo vesical constante. Baixo volume urinário, IUE em jato, sensível.

Procto: Constipação (SIC). Fezes ressecadas, em síbalos, esforço evacuatório presente. Alimentação equilibrada.

Sexual: Ativa 1x semana. Desejo sexual presente, mas não constante. Boa resposta de excitação.

Musc. Esquelético: Sedentária há 6 meses.

Nega história psiquiátrica e oncológica.

Neuro: Blefaroespasmos controlado com botox 2x ano

HPP: Tireóide sob controle, nega DM E HAS.

Antec. Cirúrgicos: Histerectomia parcial (1989), Tireoide (1995), Cezareanas (1981 e 1983)

Exames: Urodinâmica com laudo pendente.

Testes: Pad Teste nulo para perdas.

Questionários: FSFI aponta desconforto/dor após a penetração vaginal e dificuldade para chegar ao orgasmo. KHQ aponta prejuízo nos domínios: geral, relações pessoais e emoções, com ipacto em 4/30 questões.

Diário Miccional: Freqüência de micções voluntárias média 5/dia, micções por prevenção 1/dia, noctúria 1/dia, sem episódios de escape em 4 dias, ingesta de água insufuciente.

Exame Físico: Abdome normotônico. Dor à palpação na sínfise púbica (4+/4),  com sinal de salto (dor). Vulva fechada sem evidência de prolapsos. P1, E2, R0, F3, E+, C-, T-.

Nosso plano de tratamento foi iniciado com foco na redução da dor no púbis através do Tens (consultório) e Crioterapia domiciliar. Ao reduzir a pubalgia, reforço dos músculos do assoalho pélvico através da Cinesioterapia.

O que você sugere como plano de tratamento?

Incontinência Urinária de Esforço, Bexiga Hiperativa ou Incontinência Mista?

Feminino, 37 anos. Encaminhada pelo Urologista para tratamento de Incontinência Urinária de Esforço.

Queixa: Há aproximadamente 5 anos, perde urina quando faz atividade física. Perde também ao tossir, mas só algumas vezes.

Gineco: G2, Pn0, Pc2, A0. Útero retrovertido. Dismenorréia e TPM presentes em todos os ciclos menstruais.
Uro: Perdas sensíveis, em gotas, sem necessidade do uso de forro. Nega poliúria, noctúria ou urgência. Nega ITU.
Procto: Evacuações diárias, 1x. Tenesmo anal e sensação de evacuação incompleta. Nega esforço evacuatório ou soiling.
Sexual: Ativa, com freqüência de 1x semana. Fases de Desejo, Excitação e Orgasmo preservadas.
Músculo-esquelético: Atividade física presente 3x semana. Musculação e Pilates.
Nega histórias psiquiátricas ou neurológicas. Nega DM e HAS.
Onco: Mãe com leucemia. Avô paterno Ca generalizado (SIC)
Antecedentes cirúrgicos: cesarianas (2002 e 2005)

Urodinâmica: CCM 400ml, com pressão do detrusor 5cmH2O e complacência de 80ml/cmH2O. PPE 118cmH2O, sensibilidade aumentada, desejo miccional aos 150ml. Presença de contrações involuntárias. Perda urinária aos 300ml durante manobra de esforço.

Exame físico: abdômen com tônus normal, cicatriz cesariana eutrófica, dor à palpação do púbis (2/4+) - a paciente relata que a dor piora quando tosse. Vulva fechada com contração perineal perceptível ao comando. Descenso Perineal à manobra de Valsalva. Hipermobilidade no CTP. Pontos dolorosos à palpação dos elevadores do ânus.
P3, E10, R3, F10, E+, C+ (glúteos, adutores, abdômen, apnéia), T-

Pad Test: 1g de perda urinária (IU leve), com relato de perda ao esforços de tosse e pulo na cama elástica.

Questionários: FSFI normal, King's Health apresenta impacto em 7/30 questões, especialmente nos quesitos urgência e esforços. Critérios de Roma III com 2 pontos (tenesmo) e freqüência de 7 evacuações/semana.

Diário Miccional (4dias): Freqüência de micções voluntárias média 3/dia, micções por prevenção 3/dia, sem noctúria, 2 episódios de escape em 4 dias, por volta do mesmo horário 18:00 (academia), ingesta de água inferior a 1 litro/dia.

Plano de tratamento: Dissociação pélvica na bola 65cm. Consciência da contração perineal isolada, através de estimulação elétrica com sonda intra-cavitária. Reforço muscular com Cinesioterapia. EE do Tibial Posterior para as contrações não inibidas da bexiga. Treino da manobra de Knack.

O que você faria diferente?

A avaliação das queixas urinárias merece mais atenção: pubalgia também pode comprometer a função urinária.

Paciente 46 anos, sexo feminino, com queixa de incontinência urinária de esforço há três meses, especialmente ao final do dia. Encaminhada pelo urologista para reforço dos músculos do assoalho pélvico, pois todos os exames de investigação para ITU foram normais. Não realizou estudo urodinâmico.  Pad Test nulo para perdas urinárias. Diário miccional negativo para poliúria e noctúria; em quatro dias, a média foi de até três escapes/geralmente à tarde. Questionário King's Health e FSFI sem impacto na Qualidade de Vida. Ao exame físico, abdômen hipotônico e dor à palpação da sínfise púbica (sinal do salto de dor positivo) - segundo a paciente, esta dor era desconhecida até o momento.  Vulva fechada, contração muscular discreta, mas perceptível ao comando. Força Perineal 2, Endurance 2s, sem repetição, sem perda urinária ao esforço de tosse, sem uso de músculos assessórios.
Após a realização de todas as etapas de investigação, a paciente foi submetida a 10 sessões de Analgesia através de eletrodos adesivos a nível do púbis e Cinesioterapia Perineal, evoluindo em 3 etapas no consultório + exercícios domiciliares.
Reavaliada após três semanas: sem dor à palpação do púbis, sem perdas urinárias, e a força dos Músculos Perineais é normal (P3).

Urgência evacuatória e Incontinência fecal

Sexo feminino, 57 anos.
Encaminhamento: Coloproctologista

Queixa e duração: Quando tem vontade de evacuar, não consegue segurar. Chega a perder fezes na roupa. Uso constante de forro. Freqüência evacuatória aumentada. Há 2 anos.

Histórias
Gineco: G5, Pn4, Pc1, A0. Menopausada aos 48 anos. Ca Colo Uterino (2009) tratado com Quimioterapia (6ss), Radioterapia (30ss) e Braquiterapia (3ss).
Uro: Nega poliúria e noctúria. Relata IUE em gotas, nega ITU.
Procto: Perda de fezes consistentes, freqüência e urgência, principalmente pela manhã. Até 5 evacuacões por dia.
Sexual: Inativa há 7 anos. Nega desejo sexual, e associa ao tratamento oncológico.
Músculo-esquelético: Sedentária. IMC elevado.
Psiquiátrico: Pensamento suicída ao receber diagnóstico. Recebeu suporte psicológico, mas abandonou o tratamento devido às perdas fecais (SIC).
Neuro: Nega histórias.
Onco: Pai com Ca Próstata.
HPP: Nega HAS e DM.

Cirurgias: Hemorroidectomia (1979), Cesareana (1984), Perineoplastia (1985)

Exames: Vídeo Retossigmoidoscopia (2014): Dentro dos padrões de normalidade; Manometria Anorretal (2014): PR=38mmHg, PCMV= 74 mmHg, TE= ausente/contração paradoxal, Sensibilidade retal distensão= 30ml, evacuatória=40ml, dor=60ml

Testes: Pad Teste nulo; Diário Fisiológico comprova aumento da freqüência evacuatória, urgência e uso de 3 forros/dia.

Questionários: King's Health e SF para Incontinência Fecal comprovam impacto sobre a Qualidade de vida. Escore para IF: 19 pontos.

Exame físico: Abdome globoso. Contração muscular perineal perceptível ao comando. Vulva fechada. Estenose vaginal no terço médio, com resistência ao toque. Ânus hipotônico, sem resistência ao toque. Parede retal anterior com aderência. P2, E5, R0, F8, E+, C+abdome, glúteos, T-

Plano de tratamento: 3ss semanais
1º momento: EETC - Eletroestimulação com Terapia Combinada do Tibial Posterior e Parassacral (10Hz, 200us, Contínuo, 30'). Objetivo: neuromodulação para controle da urgência evacuatória.
2º momento: CIE1, 2 e 3. Cinesioterapia protocolada em três etapas, com evolução semanal. Objetivo: ganho de controle muscular para contração e relaxamento no momento oportuno.
3º momento: Balonete - inicialmente com dados de sensibilidade da Manometria. Aumentar gradualmente no intervalo das sessões. Aumentar o volume insuflado e aguardar 5' para acomodação. A cada 30ml, solicitar contração Perineal (CIE1). Duração máxima da sessão: 20min. Objetivo: ganho de capacidade funcional para acomodação do bolo fecal.

Hoje, após 16 sessões, a paciente evolui sem escapes fecais ou urinários.
Freqüência atual de 2 evacuações/dia.