Incontinência Urinária de Esforço, Bexiga Hiperativa ou Incontinência Mista?

Feminino, 37 anos. Encaminhada pelo Urologista para tratamento de Incontinência Urinária de Esforço.

Queixa: Há aproximadamente 5 anos, perde urina quando faz atividade física. Perde também ao tossir, mas só algumas vezes.

Gineco: G2, Pn0, Pc2, A0. Útero retrovertido. Dismenorréia e TPM presentes em todos os ciclos menstruais.
Uro: Perdas sensíveis, em gotas, sem necessidade do uso de forro. Nega poliúria, noctúria ou urgência. Nega ITU.
Procto: Evacuações diárias, 1x. Tenesmo anal e sensação de evacuação incompleta. Nega esforço evacuatório ou soiling.
Sexual: Ativa, com freqüência de 1x semana. Fases de Desejo, Excitação e Orgasmo preservadas.
Músculo-esquelético: Atividade física presente 3x semana. Musculação e Pilates.
Nega histórias psiquiátricas ou neurológicas. Nega DM e HAS.
Onco: Mãe com leucemia. Avô paterno Ca generalizado (SIC)
Antecedentes cirúrgicos: cesarianas (2002 e 2005)

Urodinâmica: CCM 400ml, com pressão do detrusor 5cmH2O e complacência de 80ml/cmH2O. PPE 118cmH2O, sensibilidade aumentada, desejo miccional aos 150ml. Presença de contrações involuntárias. Perda urinária aos 300ml durante manobra de esforço.

Exame físico: abdômen com tônus normal, cicatriz cesariana eutrófica, dor à palpação do púbis (2/4+) - a paciente relata que a dor piora quando tosse. Vulva fechada com contração perineal perceptível ao comando. Descenso Perineal à manobra de Valsalva. Hipermobilidade no CTP. Pontos dolorosos à palpação dos elevadores do ânus.
P3, E10, R3, F10, E+, C+ (glúteos, adutores, abdômen, apnéia), T-

Pad Test: 1g de perda urinária (IU leve), com relato de perda ao esforços de tosse e pulo na cama elástica.

Questionários: FSFI normal, King's Health apresenta impacto em 7/30 questões, especialmente nos quesitos urgência e esforços. Critérios de Roma III com 2 pontos (tenesmo) e freqüência de 7 evacuações/semana.

Diário Miccional (4dias): Freqüência de micções voluntárias média 3/dia, micções por prevenção 3/dia, sem noctúria, 2 episódios de escape em 4 dias, por volta do mesmo horário 18:00 (academia), ingesta de água inferior a 1 litro/dia.

Plano de tratamento: Dissociação pélvica na bola 65cm. Consciência da contração perineal isolada, através de estimulação elétrica com sonda intra-cavitária. Reforço muscular com Cinesioterapia. EE do Tibial Posterior para as contrações não inibidas da bexiga. Treino da manobra de Knack.

O que você faria diferente?

A avaliação das queixas urinárias merece mais atenção: pubalgia também pode comprometer a função urinária.

Paciente 46 anos, sexo feminino, com queixa de incontinência urinária de esforço há três meses, especialmente ao final do dia. Encaminhada pelo urologista para reforço dos músculos do assoalho pélvico, pois todos os exames de investigação para ITU foram normais. Não realizou estudo urodinâmico.  Pad Test nulo para perdas urinárias. Diário miccional negativo para poliúria e noctúria; em quatro dias, a média foi de até três escapes/geralmente à tarde. Questionário King's Health e FSFI sem impacto na Qualidade de Vida. Ao exame físico, abdômen hipotônico e dor à palpação da sínfise púbica (sinal do salto de dor positivo) - segundo a paciente, esta dor era desconhecida até o momento.  Vulva fechada, contração muscular discreta, mas perceptível ao comando. Força Perineal 2, Endurance 2s, sem repetição, sem perda urinária ao esforço de tosse, sem uso de músculos assessórios.
Após a realização de todas as etapas de investigação, a paciente foi submetida a 10 sessões de Analgesia através de eletrodos adesivos a nível do púbis e Cinesioterapia Perineal, evoluindo em 3 etapas no consultório + exercícios domiciliares.
Reavaliada após três semanas: sem dor à palpação do púbis, sem perdas urinárias, e a força dos Músculos Perineais é normal (P3).

Urgência evacuatória e Incontinência fecal

Sexo feminino, 57 anos.
Encaminhamento: Coloproctologista

Queixa e duração: Quando tem vontade de evacuar, não consegue segurar. Chega a perder fezes na roupa. Uso constante de forro. Freqüência evacuatória aumentada. Há 2 anos.

Histórias
Gineco: G5, Pn4, Pc1, A0. Menopausada aos 48 anos. Ca Colo Uterino (2009) tratado com Quimioterapia (6ss), Radioterapia (30ss) e Braquiterapia (3ss).
Uro: Nega poliúria e noctúria. Relata IUE em gotas, nega ITU.
Procto: Perda de fezes consistentes, freqüência e urgência, principalmente pela manhã. Até 5 evacuacões por dia.
Sexual: Inativa há 7 anos. Nega desejo sexual, e associa ao tratamento oncológico.
Músculo-esquelético: Sedentária. IMC elevado.
Psiquiátrico: Pensamento suicída ao receber diagnóstico. Recebeu suporte psicológico, mas abandonou o tratamento devido às perdas fecais (SIC).
Neuro: Nega histórias.
Onco: Pai com Ca Próstata.
HPP: Nega HAS e DM.

Cirurgias: Hemorroidectomia (1979), Cesareana (1984), Perineoplastia (1985)

Exames: Vídeo Retossigmoidoscopia (2014): Dentro dos padrões de normalidade; Manometria Anorretal (2014): PR=38mmHg, PCMV= 74 mmHg, TE= ausente/contração paradoxal, Sensibilidade retal distensão= 30ml, evacuatória=40ml, dor=60ml

Testes: Pad Teste nulo; Diário Fisiológico comprova aumento da freqüência evacuatória, urgência e uso de 3 forros/dia.

Questionários: King's Health e SF para Incontinência Fecal comprovam impacto sobre a Qualidade de vida. Escore para IF: 19 pontos.

Exame físico: Abdome globoso. Contração muscular perineal perceptível ao comando. Vulva fechada. Estenose vaginal no terço médio, com resistência ao toque. Ânus hipotônico, sem resistência ao toque. Parede retal anterior com aderência. P2, E5, R0, F8, E+, C+abdome, glúteos, T-

Plano de tratamento: 3ss semanais
1º momento: EETC - Eletroestimulação com Terapia Combinada do Tibial Posterior e Parassacral (10Hz, 200us, Contínuo, 30'). Objetivo: neuromodulação para controle da urgência evacuatória.
2º momento: CIE1, 2 e 3. Cinesioterapia protocolada em três etapas, com evolução semanal. Objetivo: ganho de controle muscular para contração e relaxamento no momento oportuno.
3º momento: Balonete - inicialmente com dados de sensibilidade da Manometria. Aumentar gradualmente no intervalo das sessões. Aumentar o volume insuflado e aguardar 5' para acomodação. A cada 30ml, solicitar contração Perineal (CIE1). Duração máxima da sessão: 20min. Objetivo: ganho de capacidade funcional para acomodação do bolo fecal.

Hoje, após 16 sessões, a paciente evolui sem escapes fecais ou urinários.
Freqüência atual de 2 evacuações/dia.